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    腰椎间盘突出症的诊疗思路
   腰椎间盘突出症，是临床上最为多见的一种相起腰痛和坐骨神经痛的病理改变。在临床上把坐骨神经痛几乎不加区别的与腰出椎间盘
突出症等同起来，已经不是个别现象。如果仅根据影像学的检查结果支持，就诊断为腰椎间盘突出症，则是一个误区。临床上，手术摘除突出的椎间盘
之后，腰痛及坐骨神经痛仍不缓解。
   为此要有一个清晰的思路，把腰椎间盘突出症所引起的腰痛和坐骨神经痛与其它病理改变引发的腰痛和坐骨神经病分别开来，使它的疗效得以突破性提高。
诸此种种，也要有一个明确的思路。
                           第一节。按根性，干性，丛性痛分类思路
   根性痛，多是由椎管或根管处病变压迫或刺激局部神经根所致。其中以腰椎间盘突出症，根管变窄，小关节内聚及椎管内的肿最为多见。
   干性痛的病理改变，主要是位于盆腔出口处以及坐骨神经干邻近的软组织损伤变性，压迫或刺激所致。
   丛性痛的病理改变，是位于盆腔内的骶丛，因慢性盆腔炎，附件炎，及肿瘤等疾病刺激而致。
                           第二节。按坐骨神经痛病理分类思路
    腰椎间盘突出症的主要临床表现是丛骨神经痛，但其它一些疾病的病理改变也可以出现坐骨神经痛。为此它们的鉴别就极为重要。主要内容如下：
    一。根性压迫。（一）腰椎间盘突出症。（二）椎间孔内神经根受压。1。结缔组织增生。2。骨刺。3。组织水肿。（三）椎管内
肿瘤。（四）椎管变窄或侧隐窝神经根管变窄。
    二。干性压迫。（一）软组织性。（二）骨关节性。
    三。脊神经后支受刺激。
    四。神经要水肿或炎症。
    五。增生性。（一）增生性脊柱炎。（二）退行性椎体滑脱。
    六。血管性疾病。
    七。交感性血管病。
    八。先天性。（一）神经根。（二）神经干。

                            第三节。按慢性腰腿痛的推理诊断思路
    先确定疼痛部位的所支配神经。（一）排除局部病变致痛。（二）排除周围神经通路上组织病变致痛。（三）排除所属神经根或脊
髓节病变致痛。（四）排除全身或远处病灶致痛。（五）排除各神经分支之间的相互影响。如大腿外侧痛，其支配的神经为股外侧皮神经。1。在腹股沟及髂前上棘下方
神经穿出处检查，观察：a.肿块。b.压痛。c.叩异样感及传导障碍。2。腹部检查：排除腹后壁肿块，炎症，或粘连。3。腰二，三小关节排列有否小移位，
椎周软组织损害，腰椎间盘突出等，可用触诊，检查及X线等。4。排除周围神经炎，慢性药中毒，麻风病等全身影响及远处病灶。

                                              颈椎病的诊疗思路
   传统概念的颈椎病，认为是在椎间盘退变的基础上，引发出一系列不同类型的临床症状。经过相应的治疗，临床症状不同程度缓解或消失，但椎间盘退变并未得到改善，影像学复查的结果也尚未改变。对于处于尚未有症状稳定时的颈椎病，也可能因为
其它类如骨关节或软组织损害引起与传统概念颈椎类似的症状，把引发症状的原因归于椎间盘退变，诊断为传统概念的颈椎病。另一方面，年龄超过25岁，不论有没有临床症状，影像学的椎间盘退变表现都不少见，随着年龄的增长，椎间盘退变比例和程度都增加，以至于到60岁，几乎没有一个椎间盘不不退变的，然而明显的与临床症状没有关。不得不让我们认为，除了传统概念的颈椎病可以引起症状外，还有其它的疾病和病理改变同样可以引起类似传统概念颈椎病的症状。
   解决问题，走出误区的关键，是要把引发类似传统概念颈椎病症状的其它疾病和病理改变与传统概念的颈椎病分辩开来，并找出能引起这些症状得体征的组织结构，及病源推理诊断法。这各诊断法，是通过详细而有意义的病史和体格检查，确定颈部疾病的病源，了解形成症状的机制，并找出引起这些症状和体征的组织结构，作为下一步进行治疗的前提。
                                               第一节     按病源推理诊断法鉴别思路
   一。软组织损伤压迫椎动脉：
   以起于第一颈椎横突后结节与枕部之间的头上斜肌和第二颈椎棘突与枕部之间在椎动脉处通过的头后大直肌痉挛，压迫椎动脉，出现头昏，头痛等类似传统概念椎动脉型颈椎病的症状。
   二。软组织损伤变间接压迫椎动脉：
   由于连系枕部的头后小直肌，头半棘肌，头夹肌以及头最长肌等损伤变性，继发肌痉挛，使环枕间隙变窄，间接压迫从中通过的椎动脉，出现眩晕，头痛类似传统概念椎动脉型颈椎病的症状。
   三。软组织损害的躯体性牵涉痛：
   根据牵涉痛的原理，出现的病灶以外肢体的疼痛，主要是与颈部有关联的附着的肩胛上的肌肉。如，冈下肌损害，刺激支配它的肩胛上神经，通过锁骨上分支传递到臂丛，引起上肢疼痛，不适，麻木，类似神经根型的颈椎病的症状。
   四。颈椎解剖位置紊乱：
   颈椎一节小移位或几节排列紊乱，都可以影响神经根，椎动脉，交感神经，出现不同类型的类似颈椎病的症状。如，一节颈椎发生小移位，就会出现关节间相互关系改变：一侧关节囊挤压而另一侧关节囊
被牵拉；一侧椎间孔变小；一侧交感神经节被挤压。引起与传统颈椎病类似的症状和体征。
   五。周围神经根受压迫：
   神经行走路上受到软组织或骨关节压迫，出现类似神经根型颈椎病的症状。如胸腔出口综合征，腕管综合征等。
   六。脊髓或神经根受压迫或刺激：
   主要是颈椎间盘突出症，肿瘤等对脊髓或神经根压迫或刺激所致的相同或类似传统概念脊髓或神经根型颈椎病症状类似。
   七。炎症刺激：
   主要是指神经根水肿，炎症引起的上肢放射性剧烈疼痛，与急性神经根型颈椎病的症状类似。
   八。先天畸型：
   主要是指椎动脉孔先天性变小或融合等，引起的与传统椎动脉型颈椎病类似的症状。
   上述方面的改变可用下表简示：
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    症状                                                病理
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    眩晕，头痛                 软组织损害压迫椎动脉，软组织损害间接压迫椎动脉，颈椎解剖位置紊乱，先天性畸型
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    上肢症状                   软组织损害躯体性牵涉痛，颈椎解剖位置紊乱，周围神经受压，神经根受压或刺激，炎性刺激
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    交感神经症状               软组织损害躯体性牵涉痛，颈椎解剖位置紊乱
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    脊髓症状                   颈椎解剖位置紊乱，受压迫或刺激
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                                                第二节能  按根，干，丛性痛鉴别思路
     另外，我们也可以对引起神经根型颈椎病症状的病源，按根性痛以及丛性痛来鉴别：
     一。病因学
     三者的原因完全不同，因之，其治疗原则及具体方法也不一样，应加以了解。
    （一）根性臂痛
     1。颈椎退变。
     最为多见，初期，失稳期，骨刺形成期，均易刺激或压迫神经根而出现臂痛症状。以钩椎关节处病变最先出现。
     2。急性椎间盘突出。最为多见。有颈痛，主要是臂痛。
     3。椎管内肿瘤。臂痛为其先发症状，多为邻近根管处之肿瘤。
     4。其它。发育性椎管变窄，后纵韧骨化症，脊髓空洞症均可出现上肢症状。
    （二）干性臂痛
     1。外伤。如肱骨中下1/3骨折对橈神经的损伤，橈骨远部骨折对正中神经的损伤。此外锐利伤对均可引起周围神经损伤。
     2。腕管综合征。
     3。周围神经炎。
     4。其它。如周围神经附近的肿瘤，外伤性神经痛。
    （三）丛性臂痛。
     1。胸腔出口综合征。
     2。臂丛损伤。除挫伤外，也可以见于过度牵拉。
     3。肿瘤。局部肿瘤外，肺上沟瘤也可侵犯对其形成压迫。
     4。其他。臂丛局部的炎症感染或肩周炎等。
     二。鉴别诊断。
     鉴别要点列于下表：
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     鉴别要点           根性痛             干性痛                  丛性痛
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   病变部位        椎管内或根管处        周围神经干           主为臂丛上，下干
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   好发伤患        颈椎病，椎管肿瘤及    周围神经损伤及腕     胸腔出口症，臂丛损伤及肿瘤

                    颈椎间盘突出         管综合征   
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   颈部症状              有                    有                  一般没有
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   根性张力试验        阳性                 不能测试
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   手，腕畸形         一般没有          可出现                      可出现
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    压痛部位           棘间或棘突          神经干损伤处             锁骨上，下窝
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  臂丛牵拉试验         阴性                 阴性                     阳性
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臂痛情况             上肢放射痛，咳嗽，    多为灼性痛              多为持续性，阵发性加重，  
                   喷嚏或颈部活动时加剧                            肩部活动时加剧
                      
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